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Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, The Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See (Vatican City State)
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran, Islamic Republic of
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libyan Arab Jamahiriya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Macedonia, Republic of
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia, Federated States of
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian Territory, Occupied
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Serbia and Montenegro
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, United Republic of
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
州/省
邮政编码/邮递区号
患有瘫痪的人员是否曾经或正在武装部队（美国军队）中服役？
是
否
不确定
瘫痪患者曾在哪个军兵种服役？
陆军
海军
海军陆战队
空军
海岸警卫队
美国海军商船
不确定
下面的信息为可选。 N它将帮助我们解决您的问题并为您引荐里夫基金会的合适信息专员。
瘫痪信息
瘫痪已持续多久？
14 天或更少
15天至1年
超过 1 年
不确定
瘫痪的成因是什么？
脑瘫
疾病
格林-巴利综合症
葛雷克氏症/ALS
多发性硬化症
肌肉萎缩症
神经纤维瘤病
脊髓灰质炎后综合症
外科或医疗手术的后果
脊柱裂
脊髓损伤
中风
横贯性脊髓炎
外伤性脑损伤
不确定
其他
说明瘫痪的其他原因
脊髓损伤的原因:
出生缺陷
战斗或兵役相关（仅适用于军人）
摔倒
由于外科手术/医疗程序
机动车事故
运动/娱乐事故
暴力受害者
工作场所事故
不确定
其他
说明脊髓损伤的其他原因
如果您受到暴力伤害，那么请选择尽可能多的适用选项：
攻击和/或殴打
射击
刺击
被车辆故意撞到或碾过
其他
如果暴力行为属于这些类别之一，那么请选择尽可能多的适用选项：
护理者暴力
家庭暴力
帮派暴力
仇恨犯罪
与兵役有关（瘫痪者是军人或退伍军人）
战争（瘫痪者是平民）
其他
脊椎损伤的位置或程度：
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4
S5
尾椎
瘫痪的类型：
截瘫（T1 和更低）
四肢瘫痪（C8 和更高）
偏瘫
不确定
其他
说明瘫痪的其他类型
是否需要呼吸机？
是
否
不确定
个人信息
瘫痪患者的名字
瘫痪患者的姓氏
瘫痪患者的国家
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United States
Canada
United Kingdom
Afghanistan
Åland Islands
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, The Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See (Vatican City State)
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran, Islamic Republic of
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libyan Arab Jamahiriya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Macedonia, Republic of
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia, Federated States of
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian Territory, Occupied
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Serbia and Montenegro
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, United Republic of
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
州/省
瘫痪患者的邮政编码
瘫痪患者的联系电话
瘫痪患者的联系电话
选择此电话的关联位置
住宅
手机
工作
其他
语言:
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英语
中文
法语
德语
印地语
意大利语
日语
朝鲜语
美洲原住民语
葡萄牙语
俄罗斯语
西班牙语
塔加路语
越南语
未指定
其他
语言（如果有其他）
患有瘫痪的人员的年龄是多少？
不确定
0 - 9 岁
10 - 19 岁
20 - 29 岁
30 - 39 岁
40 - 49 岁
50 - 59 岁
60 - 69 岁
70 岁或以上
患有瘫痪的人员的性别是什么？
男性
非二元性别
变性人
女性
倾向于不回答
其他
不确定
患有瘫痪的人员的婚姻状况：
已婚/同居伴侣
单个
离异
不确定
患有瘫痪的人员是西班牙裔、拉丁裔还是西班牙本地人？
是
否
不确定
患有瘫痪的人员的种族是什么？
美洲印第安人/阿拉斯加原住民
亚洲人
黑人/非裔美国人
混血人种
夏威夷原住民/太平洋岛民
白人/高加索人
其他
说明此人的其他民族
瘫痪患者喜欢退伍军人管理局注册方法的信息吗？
是
否
不确定
患有瘫痪的人员享有什么类型的保险？
COBRA
Medicaid
Medicare
私人保险 (Private Insurance)
TriCare
退伍军人管理局 (Veterans Administration)
工伤保险 (Workers' Compensation)
无保险
您是否有兴趣通过我们的朋辈和家庭支持计划获得朋辈导师的指导？
患有瘫痪的个人
家庭成员和/或护理者
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