Gửi câu hỏi của bạn cho chúng tôi

Câu hỏi và thông tin cá nhân của bạn

* Câu nào sau đây mô tả mối quan hệ của bạn với người bị tê liệt?

Người bệnh tê liệt

Thành viên gia đình hoặc bạn bè là người chăm sóc

Thành viên gia đình hoặc bạn bè không phải là người chăm sóc

Chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Khác

Xin nêu rõ

* Câu hỏi của bạn:

* Tên của bạn:

* Họ của bạn:

* Ngôn ngữ bạn muốn dùng:

Ngôn ngữ (nếu chọn Khác):

Ngôn ngữ thay thế mong muốn của quý vị:

Ngôn ngữ (nếu chọn Khác):

* Email của bạn:

* Nhập lại email của bạn:

* Số liên lạc của bạn:

Địa chỉ của bạn:

Thành phố:

Quốc gia:

Tiểu bang

Mã Zip / Bưu chính

Người bệnh tê liệt đã từng hoặc hiện có đang phục vụ trong Lực Lượng Vũ Trang (quân đội Hoa Kỳ) không?

Có

Không

Không chắc chắn

Lực Lượng Quân Đội nào mà người bị tê liệt đã tham gia?

Quân Đội

Hải Quân

Hàng Hải

Không Quân

Tuần Duyên

Hàng Hải Buôn Bán

Không chắc chắn

Thông tin dưới đây không bắt buộc. Chúng sẽ giúp chúng tôi xác định câu hỏi của bạn và chuyển bạn tới chuyên gia thông tin phù hợp của Quỹ Reeve.

Thông tin về bệnh tê liệt

Bệnh tê liệt bắt đầu từ khi nào?

14 ngày trở xuống

15 ngày đến một năm

Hơn một năm

Không chắc chắn

Nguyên nhân gây bệnh tê liệt?

Liệt não/ Bại não

Bệnh

Hội chứng Guillain-Barre

Bệnh Lou Gehrig / ALS

Đa xơ cứng

Bệnh loạn dưỡng cơ

Bệnh u xơ thần kinh

Hội chứng sau viêm tủy xám

Hậu quả do phẫu thuật hoặc thủ thuật y khoa

Tật nứt đốt sống / Gai đôi cột sống

Chấn thương tủy sống

Đột quỵ

Viêm tủy ngang

Thương não do chấn thương

Không chắc chắn

Khác

Nêu rõ các nguyên nhân khác gây ra bệnh tê liệt

Nguyên nhân chấn thương tủy sống:

Dị tật bẩm sinh

Liên quan đến chiến đấu hoặc thực hiện nghĩa vụ (chỉ dành cho quân đội)

Ngã

Từ một thủ thuật phẫu thuật/y tế

Tai nạn do phương tiện cơ giới

Tai nạn thể thao/giải trí

Nạn nhân của bạo lực

Tai nạn nơi làm việc

Không chắc chắn

Khác

Nêu rõ các nguyên nhân khác gây ra chấn thương tủy sống

Vị trí và mức độ tổn thương tủy sống:

T10

T11

T12

Xương cụt

Loại bệnh tê liệt:

Liệt nửa thân dưới / Liệt hai chi dưới (T1 trở xuống)

Liệt toàn thân / Liệt tứ chi (C8 trở lên)

Liệt nửa người

Không chắc chắn

Khác

Nêu rõ các loại bệnh tê liệt khác

Có cần dùng máy thở nhân tạo không?

Có

Không

Không chắc chắn

Thông Tin Cá Nhân

Tên của người bị tê liệt

Họ của người bị tê liệt

Nước của người bị tê liệt

Tiểu bang

Mã bưu điện của người bị tê liệt

Điện thoại liên hệ với người bị tê liệt

Chọn nơi mà điện thoại này được liên kết

Ngôn ngữ:

Ngôn ngữ (nếu chọn Khác):

Người bị bệnh tê liệt bao nhiêu tuổi?

Không chắc chắn

Sơ sinh đến 9

10 đến 19

20 đến 29

30 đến 39

40 đến 49

50 đến 59

60 đến 69

70 trở lên

Giới tính của người bị bệnh tê liệt là gì?

Nam

Phi nhị nguyên

Chuyển giới

Nữ

Không muốn trả lời

Khác

Không chắc chắn

Tình trạng hôn nhân của người bệnh bại liệt:

Đã kết hôn / Quan hệ đối tác

Độc thân

Đã ly hôn

Không chắc chắn

Người bệnh bại liệt có là người thuộc chủng tộc nói tiếng Tây Ban Nha, Latinh, hoặc gốc Tây Ban Nha không?

Có

Không

Không chắc chắn

Người bệnh bại liệt thuộc chủng tộc nào?

Người Da Đỏ / Thổ Dân Alaska

Người Châu Á

Người Mỹ Gốc Phi / Da Đen

Pha Trộn Chủng Tộc

Thổ Dân Hawaii / Người Đảo Thái Bình Dương

Người Da Trắng / Chủng Tộc Da Trắng

Khác

Nêu rõ dân tộc khác của cá nhân này

Người bị tê liệt quan tâm thông tin đăng ký với Cục Cựu Chiến Binh không?

Có

Không

Không chắc chắn

Người bệnh bại liệt có bảo hiểm loại nào?

COBRA

Medicaid

Medicare

Bảo Hiểm Tư Nhân

TriCare

Tổ Chức Cựu Chiến Binh

Bồi Thường Cho Người Lao Động

Không Có Bảo Hiểm

Bạn có quan tâm đến tư vấn từ người đồng cảnh ngộ không?

Người bệnh bại liệt

Thành viên gia đình và/hoặc người chăm sóc

Bạn có muốn nhận email bản tin và các cập nhật Reeve khác của chúng tôi không?

Có