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Sua pergunta e informações pessoais

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Cidade:
País:
Estado
CEP/código postal:
A pessoa com paralisia já serviu ou está servindo atualmente nas Forças Armadas (militares dos EUA)?
 
 
 
Which branch of the Armed Forces did the person with paralysis serve in?
 
 
 
 
 
 
 

As informações abaixo são opcionais. Isso nos ajudará a resolver sua dúvida e encaminhá-lo para o especialista em informações correto na Fundação Reeve.

Informações sobre a paralisia

Quando a paralisia começou?
 
 
 
 
O que causou a paralisia?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Causa de lesão medular:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Posição ou nível de lesão da medula espinhal:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tipo de paralisia:
 
 
 
 
 
É necessário o uso de um ventilador?
 
 
 

Informações pessoais

Primeiro nome da pessoa com paralisia:
Sobrenome da pessoa com paralisia:
País da pessoa com paralisia:
Estado
CEP/código postal da pessoa com paralisia:
Telefone de contato da pessoa com paralisia:
Telefone de contato da pessoa com paralisia:
Idioma da pessoa com paralisia:
Language (if other):
Quantos anos tem a pessoa com paralisia?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Qual é o sexo da pessoa com paralisia?
 
 
 
 
 
 
 
Estado civil da pessoa com paralisia:
 
 
 
 
A pessoa com paralisia é de origem hispânica, latina ou espanhola?
 
 
 
Qual é a etnia da pessoa com paralisia?
 
 
 
 
 
 
 
Would the person with paralysis like info on how to enroll with the Veterans Administration?
 
 
 
Que tipo de seguro tem a pessoa com paralisia?
 
 
 
 
 
 
 
 
Você está interessado em ter um mentor?
 
 
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