Envie-nos sua pergunta | Reeve Foundation

Sua pergunta e informações pessoais

* Qual das seguintes opções descreve seu relacionamento com a pessoa com paralisia?

Pessoa que vive com paralisia

Familiar ou amigo cuidador

Familiar ou amigo não cuidador

Profissional de saúde

Outro

Especifique outras

* Su pregunta:

* Seu primeiro nome:

* Seu sobrenome:

* Seu idioma preferido:

Language (if other):

Seu idioma alternativo preferido:

Language (if other):

* Seu e-mail:

* Digite novamente o seu e-mail:

* Seu número de contato:

Seu endereço:

Cidade:

País:

Estado

CEP/código postal:

A pessoa com paralisia já serviu ou está servindo atualmente nas Forças Armadas (militares dos EUA)?

Sim

Não

Não tenho certeza

Em qual força das Forças Armadas a pessoa com paralisia serviu?

Exército

Marinha

Fuzileiros Navais

Força Aérea

Guarda Costeira

Fuzileiros Navais Mercante

Não tenho certeza

As informações abaixo são opcionais. Isso nos ajudará a resolver sua dúvida e encaminhá-lo para o especialista em informações correto na Fundação Reeve.

Informações sobre a paralisia

Quando a paralisia começou?

14 dias ou menos

15 dias a um ano

Mais de um ano

Não tenho certeza

O que causou a paralisia?

Paralisia cerebral

Doença

Síndrome de Guillain-Barre

Doença de Lou Gehrig/ELA

Esclerose múltipla

Distrofia muscular

Neurofibromatose

Síndrome pós-pólio

Resultado de procedimento cirúrgico ou médico

Espinha bífida

Lesão da medula espinhal

AVC

Mielite transversa

Lesão cerebral traumática

Não tenho certeza

Outro

Especifique outras causas de paralisia

Causa de lesão medular:

Defeito de nasçenca

Relacionado a combate ou serviço (somente para militares)

Queda

De uma cirurgia/procedimento médico

Acidente de veículo automotor

Acidente esportivo/recreativo

Vítima de violência

Acidente de trabalho

Não tenho certeza

Outro

Especifique outras causas de lesão medular

Posição ou nível de lesão da medula espinhal:

T10

T11

T12

Cóccix

Tipo de paralisia:

Paraplegia (T1 e abaixo)

Tetraplegia (C8 e acima)

Hemiplegia

Não tenho certeza

Outro

Especifique outros tipos de paralisia

É necessário o uso de um ventilador?

Sim

Não

Não tenho certeza

Informações pessoais

Primeiro nome da pessoa com paralisia:

Sobrenome da pessoa com paralisia:

País da pessoa com paralisia:

Estado

CEP/código postal da pessoa com paralisia:

Telefone de contato da pessoa com paralisia:

Selecione onde este telefone está associado

Idioma da pessoa com paralisia:

Language (if other):

Quantos anos tem a pessoa com paralisia?

Desconhecido ou não especificado

Nascimento aos 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 anos ou mais

Qual é o sexo da pessoa com paralisia?

Masculino

Não binário

Transgênero

Feminino

Prefere não responder

Outro

Desconhecido ou não especificado

Estado civil da pessoa com paralisia:

Casado/união estável

Solteiro

Divorciado

Não tenho certeza

A pessoa com paralisia é de origem hispânica, latina ou espanhola?

Sim

Não

Não tenho certeza

Qual é a etnia da pessoa com paralisia?

Índio americano/nativo do Alasca

Asiático

Negro/afro-americano

Pardo

Havaiano nativo/habitante das ilhas do Pacífico

Branco/caucasiano

Outro

Especifique outra etnia da pessoa

Would the person with paralysis like info on how to enroll with the Veterans Administration?

Sim

Não

Não tenho certeza

Que tipo de seguro tem a pessoa com paralisia?

COBRA

Medicaid

Medicare

Seguro privado

TriCare

Veterans Administration

Workers' Compensation

Nenhum seguro

Você está interessado em ter um mentor?

Indivíduo com paralisia

Familiar e/ou cuidador

Você gostaria de receber nosso boletim informativo por e-mail e outras novidades da Reeve?

Sim