Inviaci la tua domanda | Reeve Foundation

La tua domanda e le tue informazioni personali

* Quale dei seguenti la descrive meglio?

Una persona che convive con la paralisi

Un familiare o un amico che presta assistenza (caregiver)

Familiare o amico che non presta assistenza (non-caregiver)

Un professionista sanitario

Altro

Specificare altro

Se lei non è la persona affetta da paralisi, quale dei seguenti la descrive meglio?

Genitore

Coniuge/altra relazione significativa

Fratello/sorella

Figlia/o

Membro della famiglia

Amica/o

Operatore sanitario

* La tua domanda:

* Nome della persona affetta da paralisi:

* Cognome della persona affetta da paralisi:

* Lingua della persona affetta da paralisi:

Lingua (se differente):

La tua lingua alternativa preferita:

Lingua (se differente):

* La tua email:

* Digita nuovamente la tua email:

* Numero di telefono della persona con una paralisi:

Il suo metodo di comunicazione preferito:

Il tuo indirizzo:

Città:

Paese della persona con una paralisi:

Stato

CAP/codice postale della persona con una paralisi:

La persona affetta da paralisi ha mai prestato servizio o presta attualmente servizio nelle forze armate (esercito americano)?

Sì

Non sono sicuro

In quale corpo dell'esercito ha prestato servizio la persona affetta da paralisi?

Esercito

Marina militare

Marina

Aeronautica militare

Guardia costiera

Marina mercantile

Non sono sicuro

Le informazioni di seguito sono facoltative. Questo ci aiuterà a rispondere alla tua domanda ed a indirizzarti al consulente specializzato (Information Specialist) giusto presso la Fondazione Reeve.

Informazioni sulla paralisi

Quando è iniziata la paralisi?

14 giorni o meno

Da 15 giorni a un anno

Più di un anno

Non sono sicuro

Che cosa ha causato la paralisi?

Paralisi cerebrale

Malattia

Sindrome di Guillain-Barre

Malattia di Lou Gehrig/SLA

Sclerosi multipla

Distrofia muscolare

Neurofibromatosi

Sindrome post polio

Risultato di una procedura chirurgica o medica

Spina bifida

Lesione del midollo spinale

Ictus

Mielite trasversa

Lesione cerebrale traumatica

Non sono sicuro

Altro

Specificare altre cause della paralisi

Causa della lesione del midollo spinale:

Difetto congenito

Connesso a combattimenti o servizio militare (solo per militari)

Caduta

A causa di un intervento chirurgico/procedura medica

Incidente automobilistico

Incidente sportivo/ricreativo

Vittima di violenza

Incidente sul lavoro

Non sono sicuro

Altro

Specificare altre cause della lesione del midollo spinale

Se è rimasto ferito in seguito a un atto violento, scelga tutte le opzioni pertinenti:

Aggressione e/o percosse

Sparatoria

Accoltellamento

Investimento intenzionale con un veicolo

Altro

Se l'atto violento rientra in una di queste categorie, scelga tutte le categorie pertinenti:

Violenza del caregiver

Violenza domestica

Violenza di gruppo

Crimini d'odio

Connessa al servizio militare (la persona con paralisi è un militare o un veterano)

Guerra (la persona con paralisi era un civile)

Altro

Posizione o livello della lesione del midollo spinale:

T10

T11

T12

Coccige

Tipo di paralisi:

Paraplegia (T1 e inferiori)

Quadriplegia (C8 e superiori)

Emiplegia

Non sono sicuro

Altro

Specificare altri tipi di paralisi

È richiesto un ventilatore?

Sì

Non sono sicuro

Informazioni personali

Nome della persona affetta da paralisi:

Cognome della persona affetta da paralisi:

Paese della persona con una paralisi:

Stato

CAP/codice postale della persona con una paralisi:

Numero di telefono della persona con una paralisi:

Selezionare a chi/cosa è associato questo telefono

Lingua della persona affetta da paralisi:

Lingua (se differente):

Quanti anni ha la persona affetta da paralisi?

Sconosciuto o non specificato

Nascita - 9

10 - 19

20 - 29

30 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

70 anni o più

Qual è il sesso della persona con una paralisi?

Uomo

Donna

Sconosciuto o non specificato

Stato civile della persona affetta da paralisi:

Sposato(a) / convivente

Single

Divorziato(a)

Non sono sicuro

La persona con una paralisi è di origine ispanica, latina o spagnola?

Sì

Non sono sicuro

Qual è l'etnia della persona con una paralisi?

Indiano americano / nativo dell'Alaska

Asiatico

Nero / afroamericano

Meticcio

Nativo hawaiano / abitante delle isole del Pacifico

Bianco / caucasico

Altro

Specificare altra etnia della persona

La persona con una paralisi vorrebbe informazioni su come iscriversi all'Amministrazione dei veterani?

Sì

Non sono sicuro

Che tipo di assicurazione ha la persona affetta da paralisi?

COBRA

Medicaid

Medicare (assistenza sanitaria statale)

Assicurazione privata

TriCare

Amministrazione dei veterani

Retribuzione dei lavoratori

Nessuna assicurazione

Si prega di indicare chi sta richiedendo un tutor alla pari. Spunti tutte le voci pertinenti.

Persona affetta da paralisi

Familiare e/o caregiver

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