Envoyez-nous vos questions | Reeve Foundation

Votre question et vos renseignements personnels

* Parmi les descriptions suivantes, laquelle vous correspond le mieux ?

Personne vivant avec une paralysie

Aidant naturel (membre de la famille ou ami)

Membre de la famille ou ami

Professionnel de la santé

Autre

Préciser les autres

Si vous n'êtes pas la personne vivant avec une paralysie, laquelle des descriptions suivantes vous correspond le mieux?

Parent

Conjoint/ Personne proche importante

Frère ou sœur

Enfant

Membre de la famille étendue

Ami

Travailleur sanitaire

* Votre question :

* Votre prénom :

* Votre nom :

* Votre langue :

Langue (autre) :

L’autre langue que vous préférez:

Langue (autre) :

* Votre adresse email :

* Saisissez à nouveau votre email :

* Votre numéro de téléphone :

Votre mode de communication préféré:

Votre adresse :

Ville :

Pays :

État/Région

Code postal

La personne souffrant de paralysie a-t-elle déjà servi ou sert-elle encore dans l'armée ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Dans quelle branche des Forces Armées la personne paralysée a-t-elle servi ?

Armée de terre

Marine

Armée de l'air

Garde côtier

Marine marchande

Je ne sais pas

Les renseignements ci-dessous sont facultatifs . Ils nous aideront à répondre à votre question et à vous orienter vers le spécialiste de l'information qui vous convient à la Fondation Reeve .

Renseignements sur la paralysie

Quand la paralysie s'est-elle déclarée ?

14 jours ou moins

Entre 15 jours et 1 an

Plus d'un an

Je ne sais pas

À quoi la paralysie est-elle due ?

Paralysie cérébrale

Maladie

Syndrome de Guillain-Barré

Maladie de Charcot ou SLA

Sclérose en plaques

Dystrophie musculaire

Neurofibromatose

Syndrome post-polio

Suites d'un traitement médical ou d'une intervention chirurgicale

Spina bifida

Lésions médullaires

Accident vasculaire cérébral

Myélite transverse

Traumatisme crânien

Je ne sais pas

Autre

Préciser les autres causes de paralysie

Motif de la lésion de la moelle épinière :

Défaut congénital

En rapport avec le combat ou le service (pour les militaires uniquement

Chute

Provenant d'une acte chirugical/médical

Accident dans un véhicule à moteur

Accident dû à la pratique d'un sport/d'un loisir

Victime de violence

Accident du travail

Je ne sais pas

Autre

Préciser les autres causes de lésions de la moelle épinière

Si vous avez été blessé(e) par un acte de violence, choisissez le plus grand nombre de réponses correspondant à votre cas.

Agression et/ou bagarre

Tir d'arme à feu

Coup(s) de poignard

Heurté ou renversé délibérément par un véhicule

Autre

Si l'acte de violence appartient à l'une de ces catégories, choisissez-en autant qu'il y a de réponses correspondant à votre cas.

Violence par l'auxiliaire de soins

Violence domestique

Violence de gang

Crime haineux

Lié au service militaire (la personne vivant avec une paralysie appartient à l'armée ou est un ancien combattant)

Conflit armé (la personne vivant avec une paralysie était un civil)

Autre

Position ou niveau des lésions médullaires :

T10

T11

T12

Coccyx

Type de paralysie:

Paraplégie (T1 et au-dessous)

Quadriplégie (C8 et au-dessus)

Hémiplégie

Je ne sais pas

Autre

Préciser les autres types de paralysie

Un respirateur est-il nécessaire ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Renseignements personnels

Prénom de la personne paralysée

Nom de famille de la personne paralysée

Pays de la personne paralysée :

État/Région

Code postal de la personne paralysée :

Coordonnées téléphoniques de la personne paralysée :

Sélectionnez où ce téléphone est associé

Langue :

Langue (autre) :

Quel âge a la personne souffrant de paralysie ?

Je ne sais pas

Entre 0 et 9 ans

Entre 10 et 19 ans

Entre 20 et 29 ans

Entre 30 et 39 ans

Entre 40 et 49 ans

Entre 50 et 59 ans

Entre 60 et 69 ans

70 ans ou plus

Quel est le sexe de la personne souffrant de paralysie ?

Homme

Non-binaire

Transgenre

Femme

Préfère ne pas répondre

Autre

Je ne sais pas

État matrimonial de la personne souffrant de paralysie :

Marié ou pacsé

Célibataire

Divorcé

Je ne sais pas

La personne souffrant de paralysie est-elle d'origine hispanique, latino ou espagnole ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Quelle est l'origine ethnique de la personne souffrant de paralysie ?

Amérindienne ou inuite

Asiatique

Noire ou afro-américaine

Métisse

Hawaï ou Îles du Pacifique

Blanche ou caucasienne

Autre

Précisez l’autre appartenance ethnique de la personne

La personne paralysée aimerait-elle avoir des informations sur la façon de s'inscrire auprès de l'Administration des Vétérans ?

Oui

Non

Je ne sais pas

De quel type d'assurance la personne souffrant de paralysie dispose-t-elle ?

COBRA

Medicaid

Medicare

Private Insurance (assurance privée)

TriCare

Veterans Administration (administration des anciens combattants)

Workers' Compensation (régime d'indemnités pour les accidents du travail)

No Insurance (pas d'assurance)

Souhaitez-vous être mis en relation avec un pair agissant comme mentor dans le cadre du programme de soutien des pairs et des familles ?

Personne avec une paralysie

Membre de la famille ou aidant naturel

Souhaitez-vous recevoir notre newsletter par email ou d'autres nouvelles de la Fondation Reeve ?

Oui