Solicite un mentor | Reeve Foundation

Su información

* ¿Cuál de las siguientes describe su relación con la persona con parálisis?

Individuo que vive con parálisis

Familiar o amigo cuidador

Miembro de la familia o amigo que no es cuidador

Profesional de la salud

Otro

Especifique otra

Indique quién está solicitando un mentor. Marque todo lo que corresponda.

Individuo con parálisis

Familiar y/o cuidador

* Su primer nombre:

* Su apellido:

* Su idioma preferido:

Idioma (si es Otro):

Su idioma alterno preferido:

Idioma (si es Otro):

* Su correo electrónico:

* Reescriba su correo electrónico:

* Su número de teléfono:

Su dirección:

Su ciudad:

País:

Estado

Código Postal:

¿La persona con parálisis ha servido o esta actualmente sirviendo en las Fuerzas Armadas (Ejercito de E.E.U.U.)?

No estoy seguro

¿En qué rama de las Fuerzas Armadas sirvió la persona con parálisis?

Ejercito

Marina

Infatería de marina

Fuerza aérea

Guardia costera

Marina mercante

No estoy seguro

La siguiente información es opcional. Ayudará al coordinador del programa a referirle al mentor adecuado.

Información sobre la paralisis

¿Cuándo comenzó la parálisis?

14 días o menos

De 15 días a un año

Más de un año

No estoy seguro

¿Qué causo la parálisis?

Parálisis cerebral

Enfermedad

Síndrome de Guillain- Barre

Enfermedad de Lou Gehrig/ ELA

Esclerosis múltiple

Distrofia muscular

Neurofibromatosis

Síndrome pospoliomielítico

Resultados de una cirugía o procedimiento médico.

Espina bífida

Lesión de la médula espinal

Accidente cerebrovascular

Mielitis transversa

Lesión cerebral

No estoy seguro

Otro

Especifique otras causas de parálisis

causa de la lesión de la medula espinal

Defecto congénito

Relacionado al servicio/ combate (para servicio militar solamente)

Caída

Debido a cirugía/ intervención médica

Accidente automovilístico

Accidente deportivo/ recreativo

Víctima de violencia

Accidente laboral

No estoy seguro

Otro

Especifique otras causas de lesión de la médula espinal

Posición o nivel de la lesión de la médula espinal:

T10

T11

T12

Coxis

Tipo de parálisis:

Paraplejía (T1 y debajo)

Cuadriplejía (C8 y más)

Hemiplejía

No estoy seguro

Otro

Especifique otros tipos de parálisis

¿Necesita un respirador?

No estoy seguro

Información personal

Primer nombre de la persona con parálisis:

Apellido de la persona con parálisis:

País de la persona con parálisis/ Nacionalidad de la persona con parálisis:

Estado

Código Postal de la persona con parálisis:

Teléfono de la persona con parálisis:

Seleccione dónde está asociado este teléfono

Idioma:

Idioma (si es Otro):

¿Qué edad tiene la persona con parálisis?

Desconocido o no especificado

Recién nacido a 9 años

10 a 19 años

20 a 29 años

30 a 39 años

40 a 49 años

50 a 59 años

60 a 69 años

70 años o mayor

¿Cuál es el sexo de la persona con parálisis?

Hombre

No binario

Transgénero

Mujer

Prefiero no responder

Otro

Desconocido o no especificado

Estado civil de la persona con parálisis:

Casado/ Cónyuge

Soltero

Divorciado

No estoy seguro

¿La persona con parálisis es Hispano, Latino o Español?

No estoy seguro

¿Cuál es el origen étnico de la persona con parálisis?

Indio Americano/ Nativo de Alaska

Asiático

Negro/ Afroamericano

Raza mixta

Nativo Hawaiano/ Isleño del Pacifico

Blanco/ Caucásico

Otro

Especifique otra etnia de la persona

¿La persona con parálisis desearía información sobre como inscribirse con la Administración de Veteranos?

No estoy seguro

¿Qué tipo de seguro tiene la persona con parálisis?

COBRA

Medicaid

Medicare

Seguro Privado

TriCare

Administración de Veteranos

Compensación del Trabajador

No tengo seguro

* Comparta con nosotros por qué quiere conectarse con un mentor. Este campo es opcional, pero su respuesta puede ayudar al proceso de emparejarle con un mentor.

¿Desearía recibir nuestro boletín electrónico y otras actualizaciones de Reeve?