Solicite un mentor

Conéctese con alguien que entienda. Nuestros mentores proporcionan ideas invaluables para ayudar a navegar la vida con parálisis. Comparta su información y un coordinador del programa responderá lo antes posible.

Su información

* ¿Cuál de las siguientes describe su relación con la persona con parálisis?
 
 
 
 
 
Indique quién está solicitando un mentor. Marque todo lo que corresponda.
 
 
* Su primer nombre:
* Su apellido:
* Su idioma preferido:
Idioma (si es Otro):
Su idioma alterno preferido:
Idioma (si es Otro):
* Su correo electrónico:
* Reescriba su correo electrónico:
* Su número de teléfono:
Su dirección:
Su ciudad:
País:
Estado
Código Postal:
¿La persona con parálisis ha servido o esta actualmente sirviendo en las Fuerzas Armadas (Ejercito de E.E.U.U.)?
 
 
 
¿En qué rama de las Fuerzas Armadas sirvió la persona con parálisis?
 
 
 
 
 
 
 

La siguiente información es opcional. Ayudará al coordinador del programa a referirle al mentor adecuado.

Información sobre la paralisis

¿Cuándo comenzó la parálisis?
 
 
 
 
¿Qué causo la parálisis?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
causa de la lesión de la medula espinal
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Posición o nivel de la lesión de la médula espinal:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tipo de parálisis:
 
 
 
 
 
¿Necesita un respirador?
 
 
 

Información personal

Primer nombre de la persona con parálisis:
Apellido de la persona con parálisis:
País de la persona con parálisis/ Nacionalidad de la persona con parálisis:
Estado
Código Postal de la persona con parálisis:
Teléfono de la persona con parálisis:
Teléfono de la persona con parálisis:
Idioma:
Idioma (si es Otro):
¿Qué edad tiene la persona con parálisis?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
¿Cuál es el sexo de la persona con parálisis?
 
 
 
 
 
 
 
Estado civil de la persona con parálisis:
 
 
 
 
¿La persona con parálisis es Hispano, Latino o Español?
 
 
 
¿Cuál es el origen étnico de la persona con parálisis?
 
 
 
 
 
 
 
¿La persona con parálisis desearía información sobre como inscribirse con la Administración de Veteranos?
 
 
 
¿Qué tipo de seguro tiene la persona con parálisis?
 
 
 
 
 
 
 
 
* Comparta con nosotros por qué quiere conectarse con un mentor. Este campo es opcional, pero su respuesta puede ayudar al proceso de emparejarle con un mentor.
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